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Con éxito de público y de contenidos, se celebró en Barcelona la XVI Reunión Nacional de la SEHLELHA Trataremos de resumir los contenidos más relevantes de los temas allí expuestos y finalizaremos enumerando los abstracts, a nuestro juicio, más significativos. Se estima que la enfermedad cardiovascular será en la próxima década la principal causa mundial de muerte y pérdida de años de vida ajustados respecto a la discapacidad. El estudio INTERHEART ha demostrado que los factores de riesgo clásicos, como la dislipemia, el tabaquismo, la hipertensión, la diabetes, la obesidad abdominal, los factores psicosociales, el consumo de frutas, verduras y alcohol y la actividad física regular, explican la mayor parte del riesgo de infarto de miocardio en el mundo, en ambos sexos, para todas las edades y en todas las regiones: el 90 por ciento del riesgo observado en los varones y el 94 por ciento del de las mujeres según dicho estudio de casos y controles de infarto agudo de miocardio en 52 países. En la prevención secundaria de enfermedad cardiovascular, numerosos ensayos clínicos han estudiado los efectos de la intervención sobre un único factor de riesgo respecto al infarto y al ictus y han conducido a diversas guías nacionales e internacionales. Con la cantidad de conocimientos existentes, la cuestión que se planteó fue la siguiente: ¿Por qué la enfermedad cardiovascular continúa siendo causa de la mitad de las muertes en individuos de menos de 70 años de edad? Gran parte de la distancia existente entre los niveles recomendados y los niveles reales de asistencia de la enfermedad crónica es atribuible a la falta de adherencia a la medicación. La importancia de este aspecto, se ha puesto de manifiesto en un reciente ensayo sobre el infarto de miocardio en EEUU. En un registro prospectivo de 1.521 pacientes ingresados por infarto y dados de alta con aspirina, bloqueadores beta y estatinas, 184 abandonaron el uso de las tres medicaciones, 56 el uso de dos medicaciones, 272 el uso de una medicación y 1.009 continuaron tomando las tres medicaciones en la visita mensual. Los que abandonaron todas las medicaciones al cabo de un mes, fueron los que presentaron menor supervivencia a un año (el 88,5 frente al 97,7%; p<0,001), en comparación con los que continuaban tomando una o más de las medicaciones. El abandono del tratamiento médico mostró asociación independiente con una tasa de mortalidad casi cuatro veces superior. En la diabetes tipo 2, la prevalencia de la enfermedad coronaria ajustada para la edad es el doble que la de los pacientes sin diabetes. A pesar de ello, las encuestas han demostrado nuevamente un uso insuficiente de los tratamientos recomendados. Así, en un estudio de Canadá, incluso en los pacientes con diabetes 2 y enfermedad coronaria conocida, el uso de antiagregantes plaquetarios, estatinas o inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina fue subóptimo (el 37, el 29 y el 60% respectivamente; solamente en un 11% de los pacientes se realizaba un tratamiento con los tres tipos de fármacos. Los estudios realizados han mostrado que los pacientes tan sólo toman un 50-70% de la medicación prescrita. Hay varios factores. Muchos de los tratamientos utilizados en un enfoque de intervención multifactorial intensiva se utilizan como preventivos, con independencia de la presencia de síntomas, por lo que los pacientes sin síntomas pueden considerar que el tratamiento interfiere en su vida cotidiana en mayor medida que la propia enfermedad. Incluso en caso de síntomas, el inicio del tratamiento puede no aliviarlos, lo cual constituye de por sí un factor de riesgo de incumplimiento. La complejidad de la pauta de medicación también parece ser importante, sobre todo por lo que respecta al número de tomas diarias. Los efectos secundarios, incluidas las interacciones, influirán también en la adherencia, así como el coste del tratamiento. También se mencionaron los obstáculos que tienen los médicos para seguir las directrices. En cuanto a las técnicas invasivas para tratar la hipertensión arterial (HTA), como la denervación de las arterias renales o la estimulación de los barorreceptores en las arterias carótidas, sin duda ofrecen una esperanza para mejorar la evolución de los pacientes refractarios. Estas alternativas que aún están en fase de investigación y todavía no han sido aprobadas para su uso clínico, están mostrando muy buenos resultados, especialmente en el caso de la denervación renal, que consiste en destruir con radiofrecuencia los nervios que llegan a los riñones por medio de un catéter. La estimulación de los barorreceptores consiste en colocar un sensor en ambas carótidas y realizar estimulación continua durante muchos días. Aunque los resultados con esta intervención son buenos en los pacientes refractarios, su efecto no se mantiene en el tiempo, lo que representa una limitación, especialmente en los enfermos jóvenes. Se estima que un 10% de los hipertensos son refractarios, es decir, que no responden de manera adecuada a tres diferentes fármacos y un diurético, por lo que se piensa que podrían ser tributarios de alguna de estas técnicas en el futuro. La investigación en tratamientos farmacológicos actualmente se centra en el desarrollo de los inhibidores de la renina y su combinación con diuréticos y antagonistas del calcio, que parece mejoran el control de la enfermedad. Además, se está poniendo especial atención en la asociación de los antihipertensivos tradicionales con inhibidores de la absorción de las grasas o de la glucosa. Uno de los aspectos en los que se ha insistido es que, a pesar de que la HTA constituye uno de los factores de riesgo cardiovascular de más alta prevalencia a nivel mundial, y en España afecta a más de 11 millones de personas, el grado de control de la patología continua siendo insuficiente, ya que sólo el 36,7% de los casos están correctamente controlados. En el caso de Cataluña, la proporción es un poco más baja y se sitúa en el 30,5% de los pacientes, según cifras del estudio DISEHTAE. Se ha insistido en la prevención y una de las prioridades en esta línea de trabajo es prevenir la obesidad y el sobrepeso tanto en niños como en adultos y fomentar la práctica de actividad física entre la población, añadiendo además que promover la alimentación sana en las escuelas, es fundamental. En este sentido se comentó la próxima iniciativa en que la investigación y la educación poblacional trabajarán juntas a través de la unión de las fundaciones Pro CNIC y SHE (Foundation for Science Health and Education), que firmarán un convenio para trabajar juntas en la promoción de la salud cardiovascular de la población española. Valentín Fuster dirigirá la iniciativa. VIVE será el nombre del convenio de colaboración de promoción de la salud cardiovascular que nacerá con el objetivo de mejorar la salud cardiovascular de la población española impulsando la investigación (básica y clínica) y la prevención, de forma que se apoyen y complementen para mejorar la salud y la educación de la sociedad. VIVE ejemplificará un patrocinio estructurado con un fin científico y evaluable que revierta claramente en la mejora de la salud cardiovascular. Es necesario integrar la investigación básica, la clínica y la educación para la obtención de unos hábitos de vida saludables que permitan una reducción de las enfermedades cardiovasculares y de los factores de riesgo implicados en su aparición: HTA, sedentarismo, tabaquismo, diabetes, obesidad, colesterol y envejecimiento. Existen evidencias de que la existencia de dos o más factores de riesgo cardiovascular eleva la posibilidad de padecer un infarto agudo de miocardio (IAM) al 25% en 10 años y al 75% en 30 años. Es necesario comprender que la genética varía en función del ambiente y que la aparición de más de dos factores de riesgo indica la existencia de patología y la necesidad de cambiar los estilos de vida. Es necesario educar a la población para romper con la idea de que son invulnerables ante la amenaza silenciosa que supone la enfermedad cardiovascular. El futuro está en la gente joven si se piensa en prevención. En ellos hay que realizar gran parte de los programas de prevención, tal y como hace en la actualidad SHE en el PROGRAMA SÍ!, un proyecto de salud integral para niños entre 3 y 16 años. Como contrapunto, CNIC cuenta con el programa ACÉRCATE, que beca a jóvenes de 15 años para trabajar en sus laboratorios. Estos y otros proyectos sobre la polipíldora, la afectación arterial, las terapias genéticas, etc., conforman la base de esta unión para educar a la población apoyándose en las últimas evidencias. Se ha comprobado que los refrescos y otras bebidas azucaradas, como los zumos de frutas envasados, se asocian con un incremento de los niveles de presión sanguínea en adultos, según los datos del Estudio Internacional de Macro y Micronutrientes y Presión Sanguínea (INTERMAP), en el que han participado 2.696 personas de entre 40 y 59 años de EEUU y el Reino Unido. El estudio indica que por cada bebida azucarada extra que se consume al día, la presión sanguínea sistólica aumenta significativamente: 1,6 mm de mercurio, y la diastólica en 0,8 mm. Además, estos niveles permanecieron elevados después de realizar ajustes en lo relativo al peso corporal. Los niveles más pronunciados se detectaron entre los que ingerían más glucosa y fructosa, así como sodio. Sin embargo, no encontraron una asociación muy evidente entre el consumo de refrescos light y los niveles de tensión arterial. En los que si se encontraron diferencias arteriales con el consumo de bebidas light fue en aquellos con índices de masa corporal elevados y que no realizan ningún ejercicio físico. Estos hallazgos pueden ser un punto de partida para establecer intervenciones que reduzcan la tensión arterial y, por tanto, posibles trastornos cardiovasculares, recomendando, en determinadas personas, la reducción de bebidas de refrescos azucarados cuyos principales componentes sean el azúcar y el sodio. Los investigadores consideran que uno de los posibles mecanismos por los que las bebidas con alto contenido en azúcar y fructosa elevan la presión arterial, es que aumentan el ácido úrico en sangre, lo que a su vez, induce que los niveles de óxido nítrico que se requieren para mantener los vasos sanguíneos dilatados sean menores, aunque también se han relacionado con una mayor retención de los índices de sodio. La proteína C reactiva (PCR) es el biomarcador más útil en la determinación del riesgo intermedio en el paciente cardiovascular. Las técnicas de imagen y la genética jugarán un papel cada vez más determinante en este ámbito. Los biomarcadores utilizados habitualmente para determinar si un paciente tiene o no riesgo cardiovascular son la glucosa, la Hemoglobina A1C, el colesterol total y el colesterol HDL. Estos son los biomarcadores estándar, aunque el término quizá no sea afortunado. La pregunta esencial que se formula es ¿qué debe hacerse más allá de esos marcadores? Se opina que la PCR es, probablemente, el marcador que debe utilizarse; especialmente útil en aquellos pacientes con riesgo intermedio, puede ayudar a decidir si el paciente sufre un riesgo elevado o uno bajo, lo que obligaría a cambiar el tratamiento. Otras opciones que podrían servir son la lipoproteína Lp-PLA2, el péptido natriurético tipo B (BNP) y la troponina, que ha demostrado una elevada sensibilidad. Hay un especial interés en BNP y troponina, porque podrían mostrar daño en las fibras musculares cardiacas, lo que no significa necesariamente, bloqueo en la arteria coronaria, por lo que podrían ser útiles en el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca. Otro campo en el que los avances son destacados es el de la imagen, sobre todo la cuantificación de calcio en la arteria coronaria, lo que se considera muy útil, especialmente en pacientes con riesgo intermedio. De nuevo, permite situarlos en el grupo de mayor o menor riesgo. Y el clínico puede tomar una mejor decisión informada y si debe actuar de manera más o menos agresiva. El médico que esté interesado en biomarcadores debe acudir a las técnicas de imagen, ya que ofrecen mejores opciones al ayudar a reclasificar el riesgo. Como inconvenientes, se trata de técnicas caras y muchas de ellas emiten radiación, por lo que no pueden repetirse a menudo. La ventaja de los nuevos biomarcadores es que pueden determinarse en la consulta de un médico de cualquier ciudad grande, o tomar las muestras y enviarlas a un laboratorio, recibiendo los resultados en un par de días. La mayoría de estas pruebas se pueden realizar en la atención primaria; no hace falta un hospital. Otra ventaja, a diferencia de las técnicas de imagen, es que el precio de estas pruebas se está abaratando al realizarse cada vez más, como en el caso de la medición de la hemoglobina A1C o del colesterol; asimismo, no hacen falta conocimientos especializados para interpretarlas, por lo que están al alcance de cualquier profesional sanitario formado. La genética tendrá un papel clave en la nueva generación de biomarcadores más allá de pruebas sanguíneas o determinaciones de la albúmina, que también se consideran útiles. Pero estas pruebas, no deben hacerse muchas veces a todos. Deben reservarse para pacientes en riesgo intermedio. Respecto a la genómica y la proteómica, se considera que son útiles, especialmente en la patofisiología, como en el caso del receptor LDL, que juega un papel crucial y que llevó a la idea de una molécula que inhiba la absorción del colesterol hace 20 años. La genética que subyace en este proceso llevó a desarrollar una idea de molécula y ahora hay diferentes vías que permiten comprender y diseñar nuevos fármacos en mecanismos del colesterol HDL como el ApoA-1 Milano o el PSCK9. La farmacogenómica estará cada vez más presente, como se ha visto con la warfarina, que podría ayudar a decidir la dosis de otros, como clopidogrel. El presente de la nefropatía diabética implica reconocer que la diabetes es la causa más común del fallo renal y el motivo más frecuente por el que los pacientes necesitan diálisis o trasplante de riñón en la nefropatía diabética. Además, el número de pacientes diabéticos en el mundo está aumentando y, en consecuencia, debe asumirse que el problema con la insuficiencia renal crecerá. Otro aspecto relevante es que, aproximadamente el 40% por ciento de los pacientes con diabetes desarrollará proteinuria y, probablemente, HTA, descenso de las tasas de filtración renal y riesgo de fallo renal. Cuando los pacientes tienen proteinuria, el principal riesgo es la enfermedad cardiovascular, con muy alto riesgo de infarto de miocardio, de ictus, de insuficiencia cardiaca y de dificultades en las piernas, con alteraciones y amputaciones, por lo que la proteinuria es un marcador de riesgo. La buena noticia es que tenemos tratamientos y podemos intervenir; durante los últimos 20 años hemos desarrollado terapias que pueden posponer el desarrollo de la nefropatía diabética, reduciendo la presión sanguínea, utilizando bloqueantes del sistema renina angiotensina, al inhibir la renina. Este tratamiento es capaz de posponer el desarrollo de la enfermedad renal en una cifra cercana al 60% y es sabido que la mejora del control glucémico, puede reducir la incidencia de la nefropatía diabética, por lo que, pese a que crece el número de diabéticos, se ha podido reducir el número de pacientes que sufren nefropatía diabética. En los casos en los que el paciente tiene proteinuria, de nuevo debe tratarse reduciendo la presión sanguínea mediante el bloqueo del sistema renina angiotensina. La supervivencia que antaño era de 7 años, se ha prolongado a más de 21 años, por lo que hay un gran incremento en la esperanza de vida del paciente con nefropatía diabética. Otra opción consiste en tratar todos los factores de riesgo cardiovascular al mismo tiempo, reduciendo la glucosa en sangre, los lípidos, la presión sanguínea y, además, añadiendo dosis bajas de aspirina, con el objetivo de evitar la trombosis. Estas fueron las bases del Estudio STENO-2, coordinado por Hans-Henrik Parving, que logró una reducción de los fallecimientos del 50% y del riesgo de enfermedad cardiovascular fatal y no fatal, de ceguera y de nefropatía diabética de más del 50%. El mensaje principal de este estudio es que somos capaces de reducir los fallecimientos y los eventos cardiovasculares no fatales en más de un 50%, únicamente reduciendo la glucosa en sangre, los lípidos, la presión sanguínea y tratando al paciente con dosis bajas de aspirina. La prevención es crucial pues las complicaciones son muy graves: Deben tratarse todos los factores de riesgo. No es suficiente con uno. Por último, Parving recomienda que se trate a todos los pacientes con diabetes tipo 2. En Dinamarca, los tratan a todos, reduciendo los lípidos, independientemente de su nivel de control lipídico, reduciendo el riesgo de trombosis con aspirina infantil. El control glucémico se optimiza lo mejor posible y, ante la menor elevación de la presión sanguínea, se les trata igualmente. Medir el índice tobillo-brazo (ITB) es una buena herramienta para conocer el riesgo cardiovascular. Reconoce el alto riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad coronaria o cerebrovascular, pero no es extrapolable a sujetos diabéticos, ya que éstos, de por sí, ya tienen suficiente riesgo cardiovascular. El trabajo, firmado por J.Mostaza del Servicio de Medicina Interna del Hospital Carlos III de Madrid, se ha llevado a cabo en más de 1.000 pacientes con enfermedad coronaria o cerebrovascular previa, en los que se midió el ITB. Se les hizo un seguimiento durante un año para ver la relación entre la aparición de nuevos infartos, ictus o mortalidad cardiovascular en función de la medición del mencionado parámetro. Después de hacer el seguimiento se demostró que los pacientes con un ITB bajo, los que ya han desarrollado una enfermedad arterial periférica, tienen mayor mortalidad y mayor tasa de complicaciones cardiovasculares si se comparan con los que presentan un índice normal. Estos resultados, ya se habían comprobado en sujetos sin enfermedad previa. Lo que ahora se demuestra es su utilidad en pacientes que ya tienen enfermedad. En el trabajo se observa que dicho parámetro es válido para pacientes no diabéticos, pero no lo es para los diabéticos. Para un diabético que ya tiene enfermedad coronaria o cerebrovascular, su tasa de riesgo cardiovascular es mucho más alta que la de los no diabéticos, pero da igual el ITB, porque los diabéticos ya tienen alteradas sus arterias. Su situación es tan mala que el riesgo cardiovascular es independiente del ITB. Lo que sugieren los autores, teniendo en cuenta el estudio, es que el ITB es adecuado en pacientes con enfermedad cardiovascular. En este grupo, merece la pena medirlo, porque identifica el riesgo mayor de enfermedades cardiovasculares. Pero en diabéticos, como el riesgo de complicaciones es muy elevado, la situación cambia ya que la mala situación cardiovascular es independiente del ITB. Dicho factor ya está introducido y aceptado por diversas sociedades para la determinación en pacientes sin enfermedad cardiovascular como un dato más para identificar este riesgo y establecer medidas preventivas enérgicas. Se recomienda bajar el LDL por debajo de 100 en pacientes en alto riesgo, y por debajo de 70 en pacientes con muy alto riesgo, como son los diabéticos, los que siguen fumando o los que no tienen controlada su enfermedad. En este grupo de pacientes hay que ser muy enérgicos al manejar sus factores de alto riesgo cardiovascular. En otro orden de cosas, conviene resaltar que modificar la dosis de clopidogrel a los seis meses de haber llevado a cabo la implantación de un stent, teniendo en cuenta los niveles de reactividad plaquetaria, no reduce la tasa de infarto agudo de miocardio no fatal, la trombosis asociada a la endoprótesis o la mortalidad cardiovascular. El estudio GRAVITAS, que incluyó 2.214 pacientes con alta tasa de respuesta al tratamiento, señala que la tasa de mortalidad por causa cardiovascular, de infarto no fatal o trombosis post-stent no difieren entre los pacientes que recibieron altas dosis de clopidogrel, comparados con los que recibieron dosis estándar en sujetos con alta respuesta al tratamiento. Para los autores del trabajo (M. Price), los resultados no sostienen que la estrategia general de tratamiento tras un stent liberador de fármacos sea las altas dosis de clopidogrel. En los próximos 15 años, se estima que habrá un 60% más de hipertensos en todo el mundo, es decir, unos 588 millones más de personas desarrollarán la enfermedad si se mantiene el ritmo de vida actual. La práctica regular de ejercicio físico junto con una dieta equilibrada es la mejor receta para prevenir la HTA, que padece el 26,4% de la población adulta mundial. Sólo en España, esta patología afecta al 30% de los ciudadanos mayores de 18 años de edad, prevalencia que aumenta hasta el 59% en las personas que ya han cumplido los 65 años. Para dar respuesta a preguntas sobre cuál será el coste económico y sanitario de la HTA, qué impacto tendrá en la calidad y estilo de vida de la población, qué papel juegan en este sentido las campañas de promoción, prevención y educación sanitaria, con qué nuevas estrategias terapéuticas contarán los expertos, se ha editado el libro HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2020 realizado por miembros de la SEHLELHA y coordinado por A. Coca. Los autores coinciden en destacar el valor de las campañas de prevención y educación sanitaria, como las recientes Ley Antitabaco y la Campaña de reducción de Sal. La incidencia de la patología coronaria en los fumadores es tres veces superior que en el resto de la población. Sería prolijo extendernos con detalle en los múltiples temas presentados en la Reunión, por lo que nos limitaremos a citar el contenido de los aquí seleccionados como el que relaciona el síndrome de las piernas inquietas con el riesgo cardiovascular o las diferencias psicológicas entre hipertensos. Interés especial suscitan los polimorfismos genéticos y el síndrome de Brugada. Nuevas aportaciones a la resistencia de la aspirina o la infraestimación evidenciada del riesgo cardiovascular en pacientes hipertensos remitidos desde la atención primaria (Estudio DERIVA). Los determinantes en la mejoría del control de la HTA, se nos muestran en el Estudio CASTLE, o la conducta del médico de atención primaria ante la falta de control de la tensión arterial (Estudio PRESCAP 2010) o los datos del Estudio OPENMET sobre el grado de control de la tensión arterial y riesgo cardiovascular, teniendo en cuenta el género y el síndrome metabólico en los hipertensos detectados en la atención primaria. Interesantes aportaciones sobre la HTA en el paciente artrósico o en el paciente anciano. Respuestas a preguntas como: ¿están mejor controlados los pacientes que hace 6 años? El Estudio INMIRISK nos habla del riesgo cardiovascular en inmigrantes latinoamericanos o también, el riesgo cardiovascular en relación a los trastornos ansioso-depresivos. El Estudio EN-USO, nos habla del conocimiento de las guías, o el Estudio RISCOR-E, del muy importante riesgo cardiovascular en el momento del diagnóstico de la HTA. El control de la TA en los diabéticos tipo 2, hipertensos y de edad avanzada o qué sabemos de los predictores de HTA en el embarazo, en relación a parámetros bioquímicos. Interesante el Estudio EURIKA que nos habla del control de la HTA en prevención primaria. Se insiste constantemente por parte de los ponentes en la necesidad de individualizar el tratamiento: cada paciente es diferente. Llamó la atención el Estudio CHABS referente a la salud cardiovascular autopercibida en médicos de atención primaria. El pronóstico de la fibrilación auricular a corto plazo o la lesión del órgano diana en la población sin riesgo cardiovascular, así como la automedida de la TA o la prevención secundaria de las enfermedades cerebrovasculares o la relación entre la microalbuminuria y la obesidad abdominal, son citas obligadas de revisión en este resumen de los abstracts de la Reunión. El Estudio FAPRES, relaciona la edad y el electrocardiograma en hipertensos mayores de 65 años. La MAPA y la AMPA, son motivo de nuevas aportaciones, así como la correlación entre presión central, hipertrofia ventricular izquierda y presión braquial. La inercia terapéutica es tema obligado a comentar en estos eventos o la forma de enfrentar en urgencias las crisis o pseudocrisis hipertensivas o cuáles son los predictores electrocardiográficos y ecocardiográficos de fibrilación auricular en la HTA. También seleccionamos algún caso clínico ilustrativo en relación a la hipotensión ortostática tan frecuente. Ya se ha citado en extenso y se insiste en el futuro de la atención en España y hábitos de vida en el PROYECTO HTA 2020. En la terapéutica, la evaluación de los fármacos hipotensores en combinación fija frente a no fija, siempre suscita discusión, así como, en la diabetes, los antidiabéticos orales o la atorvastatina y sus efectos pleiotrópicos en pacientes de alto riesgo. Interesante: el papel de la rosuvastatina como hipotensor. Se enfatiza sobre el perfil metabólico y los fármacos. Mención especial a la HTA y apnea del sueño o a la HTA y la claudicación intermitente. Vuelve a estar de moda el estudio y la relación de la frecuencia cardiaca como marcador pronóstico, en este caso, en ictus. Interesantes aportaciones en temas relacionados con la Hemoglobina glicosilada, la Cistatina C, el alopurinol o el déficit de vitamina D, la resistencia a la insulina en el hipertenso. Muy interesantes las aportaciones sobre los nuevos fármacos antagonistas de los receptores de la endotelina o el papel estratégico en la terapéutica que tiene reservado la difusión de la “polipil”. La cronobiología y la cronofarmacología están condenadas a entenderse y a llevarnos a un mejor aprovechamiento del efecto terapéutico de fármacos que, como la aspirina, deben administrase por la noche y no arbitrariamente sin tener en cuenta su efecto óptimo en relación a la hora de administración. Con la invitación a revisar entre los abstracts seleccionados, el efecto de las estatinas sobre la microalbuminuria o el efecto antiproteinúrico de los inhibidores directos de la renina, doy paso a la relación y resumen de los abstracts seleccionados. |
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